复苏的再认识与健康中国行动——谨以此文献给共和国70周年华诞
2019-08-27 11:50:17
作为现代迅速恢复心跳呼吸的有效急救技术研究的理论与实践成果——心肺复苏，在历经大半个世纪的发展和普及，业已成为全球最受关注的现代急救技术之一。在我国，伴随着新中国的成立，国家社会、经济快速发展，我国院外急救事业在党和政府高度重视和大力支持下得到快速提升和普及。特别是改革开放以来，面对广大人民群众日益增长的健康需求，我国医务工作者以时不我待、他山之石的态度，以心肺复苏研究与应用为牵引，开启了中国急救医学事业新征程，并因此取得了重大成功。党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央，高度重视人民群众的健康安全。习总书记在党的十九大报告中提出了新时代实施“健康中国”战略，为未来中国医学特别是急救医学事业发展指明了发展方向和奋斗目标。本文作者作为共和国第一代医学救援人，见证了我国急救医学的从小到大、从弱到强，参与了我国心肺复苏的创立发展，亲历了共和国多次重大自然灾害的救援实践，在喜迎新中国70周年之际特撰此文，以期在人文和科学基础上论证新时代这一重大课题的意义。此文也是共和国在心肺复苏行业、学术上为人民健康所采取行动的科学记录。 “复苏（Resuscitation）”是一个既古老而又年轻的名词。通常它是指当正常人（健康或基本健康者）突然遭遇急性疾病或意外伤害导致心跳呼吸骤停（即“猝死”）时，采用迅速恢复心跳呼吸的有效急救技术，称之为“心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）”，简称“复苏”。 现代心肺复苏研究及理论的形成，始于20世纪50年代初，20世纪60年代应用于世，到20世纪末普及于全球。 随着科技进步，20、21世纪之交，自动体外除颤器（Automated External Defibrillator，AED）与CPR开始同步而行，使猝死抢救成功率明显提升。CPR及AED虽源于欧美，但中国对此的研究及实践应用，几乎与其同步。并且，在共和国成立70年的岁月里，也在不断进步。 20世纪50年代前，医学家不无感慨地说道，全球约有1/4的人，是在不该失去生命时骤然离世的，也即提前死亡，若能立即采取有效措施，其中约有50%的人是可以被挽救回来的。 专家的努力是有收获的。1950年，当代心肺复苏（CPR）的创始人彼得•沙法（Peter Safar，1924~2003）从阅读一位助产护士用口对口通气的方法复苏刚出生婴儿的文章中得到启示，“再次发现”了口对口通气这项技术并进行了研究。1958年，Peter Safar等人证实了口对口通气的有效性。20世纪60年代初，Peter Safar与kouwenhoven通过偶然的谈话，认为同时做胸外按压与口对口通气是合理的。把这两种结合起来的方法，称为“基本心肺复苏（CPR，BLS）方法”。这种方法十分简单，使得它能广泛传播[1-3]。他激动地说道，所需要的一切，只是两只手。一场复苏医学的革命已经来到。事实就是如此。 Peter Safar的理论与研究，得到了北欧挪威国挪度企业家奥思蒙•挪度（Asmund Laerdal, 1913～1981）的理解和支持。为了解决传授心肺复苏技术既不能用活人来练习，也无法显示其效果的困境，在二人密切合作下，美丽的模型“安妮小姐（Anni）”诞生了。她形象生动地展示了口对口通气、胸外按压的实操过程，在模型上再现了重启的呼吸、恢复的循环，显现了CPR通气、按压对呼吸、心跳的有效性。复苏模型的出现，开创了规范有序的CPR操作培训，不仅医学院校的师生们容易理解讲授，社区民众也很快接受培训。 不过20年的时间，时至20世纪80年代，CPR已风靡全球，“安妮小姐”（图1）也因此走遍世界。90年代，全世界有近百个国家地区采用她作为心肺复苏的模型，于是又有了不少黑皮肤、黄皮肤的“表亲”，以及“安妮小童”和“安妮婴儿”。这说明了全球对于学习心肺复苏的热情在不断高涨。中国，也在80年代开启了现代CPR的教学普及，“安妮小姐”也成为了中国人民的“朋友”。 近些年来，为了简化“安妮小姐”的体态与行装，挪度为此推出了新的产品——“迷你安妮”（图2），即小型的半身简易复苏模型，携带和使用十分方便。在功能上，“安妮小姐”也在不断扩展升级，科学记录资料和操作者的动作，对操作正确与否进行评定，进一步提升了CPR普及的广度和深度。 这一切，无疑是科学家和企业家合作的成功典范。用科学做商品的基础和内涵，是真正的品牌。这与时下一些商品不注意质量，过多依靠名人星族们来做广告，乃至不科学的宣传等作为比起来，实是大相径庭。 二、自动体外除颤（AED）的脱颖和“生命链”的提出 20世纪80年代后期，德国美因兹大学医学院的专家根据Peter Safar的CPR复苏原理和实践，对于心脏骤停时尽早（同期）在现场进行心脏除颤作了设计并取得成功，也就是最早的自动体外心脏除颤器AED雏形[4]，AED脱颖而出。 这就是说，不再需要到医院后由医生护士来进行除颤，在现场可以由“第一目击者（first responder）”，即受过培训的公众进行，这至少可以将除颤时间提前15～20min，大大提高了抢救成功率。后来，在不断实践过程中，对除颤应用的能量与波形进行了研究、分析、设计，调整合适有效的能量，力求实现全自动的操作，为公众在现场最简便、最有效地使用除颤提供了可能。现在大多数出品的AED，均已做到了全自动和科学记录。 与此同时，20世纪60年代后，经过多年的践行与科学会议讨论，院外急救医疗服务（Emergency Medical Service，EMS）体系及医院内急诊危重症的专家们开始聚焦于院外急救，于是在1992年，“生命链（Chain of Survival）”被正式提出，论文发表在当年《美国医学杂志》（JAMA, 1992.10），奠定了AED在抢救院外心脏骤停（Out-of-Hospital Cardiac Arrest, OHCA）患者中的重要地位和作用。 所谓“生命链”，指的是四个相互联系、按一定方式排列的四个环组成的链，也就是四个E（Early），即四个早期。包括早期通路（early recognition and call for help），早期心肺复苏（early CPR），早期心脏除颤（early defibrillation）和早期高级生命支持（early advanced life support）。这四个“早期”，就是“生命链”的四个环，任何一环都必须及时正确充分地实施，才能保证环环紧扣、行之有效。其中，迅速地进行心肺复苏、心脏除颤是决定生存的最重要因素。[5-11] 认识到AED在OHCA抢救中的重要性，不少国家纷纷开始推广实施公共存取除颤器（Public Access Defibrillator, PAD）计划。即在公众场合配置AED，使普通大众可以在救护人员到达前，进行CPR的同时使用AED，为心脏骤停患者实施电除颤。 美国是世界上最早开始实施PAD计划的国家。从20世纪90年代开始建立PAD项目，美国心脏协会（American Heart Association,AHA）对PAD放置的地点和数量建议为患者倒地3 min之内，有一个训练有素的救援人员拿着AED赶到现场。PAD计划可以减少心脏骤停病人从发病到接受除颤的时间，越早的除颤治疗，病人的生存率越高，从而达到真正提高OHCA抢救成功率的目的。 近些年来，“后来者居上”。北欧一些国家，如瑞典、丹麦、挪威等奋起直追，亚洲的日本、韩国、新加坡也不甘落后。要达到真正实施“四个环”，从而提升猝死抢救成功率的目的，PAD计划显然是个可靠、有效、事半功倍的重要措施。选择“重点地区”和“有针对性人群”是PAD的核心。选择地区至关重要，如机场候机大厅、民航班机、教学单位、运动场所、公共集会等。 为了提高公众参与“第一目击者”救助的积极性，保护救助者的权益，一些国家相继出台了CPR•AED免责等法律条款。 这一系列措施，使OHCA抢救成功率由个位数提升到了两位数。个别地区成绩卓著者，心脏猝死抢救成功率达到了30～33%，如美国的西雅图。 全球复苏联盟（Global Resuscitation Alliance, GRA）是一个致力于提高院外心脏骤停（Out-of-Hospital Cardiac Arrest, OHCA）存活率的全球专家网络,于2015年成立，其目标是到2020年，将全球心脏骤停生存率在2015年基础上提高50%。为此，他们根据在不同国家、地区的CPR培训经验，总结出最佳实践方案，包括：心脏骤停登记；电话CPR；高质量CPR；快速调度；专业复苏的监测；针对第一目击者的AED项目；快速CPR和AED技术；CPR和AED的强制性培训；责任；形成卓越文化等10项。 心脏骤停登记是监测的本质。连续监测能体现CPR过程中可能存在的问题，决定是否需要改进并确定改善的进一步步骤；而监测结果则可以量化各项举措带来的生存益处。在1990年的乌斯坦因会议上，国际心肺复苏专家就认识到统一的数据报告对心脏骤停方案改进的重要性，对如何记录、报告生存数据达成了共识，并于2011年出版，称为“Utstein方法”。各国家、地区可以根据当地的需要进行定制，建立与当地相适应的登记体系。如美国的心脏骤停登记（myCARES.net），日本的Utstein项目，韩国OHCA注册等，每年可以收集大量OHCA案例。 现场抢救措施的规范、科学性，即每一个抢救动作正确与否对被救者来说都是“致命的”。美国华盛顿大学心脏病学系Peter J Kudenchuk 教授为中国医学救援协会主办的“中国•国际第17届现代救援医学论坛”专门制作了视频报告。根据作者近年发表的论文《心肺复苏：手背后的科学（cardiopulmonary resuscitation：the science behind the hands）》[12]，依据其研究资料指出心脏骤停是全球死亡的主要原因，尽管CPR已使用了60年，但成效在各地各个社区存在很大差异，关键是胸外按压的质量，实施有效胸外按压可以明显取得有效的成功。同时，也再次提出了尽早使用AED，越早使用复苏效果愈好。当然，在除颤前进行CPR，可以延长心室纤颤时间，有明显的协同作用，CPR的主要作用不容忽视。 CPR和除颤每延迟一分钟，存活率下降10%左右[12]。GRA通过数据证明，电话CPR、快速调度、对一线急救人员（包括警察、保安和其他公共服务人员）的AED培训、在学校等特殊机构进行强制性CPR和AED的培训、利用智能技术提供CPR和AED等措施，可以提高第一目击者CPR率，缩短从呼救到CPR的间隔时间，增加心脏骤停生存率。除了及时性，影响心脏猝死抢救成功率的另外一个重要因素就是CPR的规范性、科学性，即“高质量心肺复苏（quality CPR，QCPR）”。 应该说，CPR操作技术并不复杂，容易学习掌握。但是，在生命悬于一刻的时限内，决不允许有分秒的耽误，每一个抢救动作，都必须保证是正确的、有效的，是能真正达到心肺复苏之目的的。更不用说，在生命攸关之际，应用错误的、不科学的“急救方法”，这是要付出“生命代价”的。 EMS领导人在西雅图创建复苏学院（Resuscitation Academy, RA）之目的，是在复苏指南的基础上，进行科学的最佳实践，并根据收集到的反馈数据，进行效果分析和持续改进，由一群热心于此的急救人员组成的团体。依据这种模式，一年后，华盛顿有目击者的心室颤动心脏骤停年生存率由35%提高到50%以上（甚至有一年达到62%）；纽约OHCA抢救成功率由5.3%升至16.6%，达3倍以上[13]。 最佳EMS实践，使得丹麦、西雅图、首尔等国家或地区的生存率在十年期间成倍数增加。而在丹麦，更是由19.3%增加到了65.3%。数据显示，如果按照这个趋势，到2020年，这些国家的生存率还会增长50%[14]。 我国的社会主义国家体制，政府历来重视人民的健康和劳动者工作场所的安全。解放后不久，20世纪50年代中期，即在一些大中城市建立了急救站机构。急救站虽同属于当地卫生行政部门领导管辖，也是医疗卫生体系，但其主要任务是对医院外的各种环境，如家庭、马路、建筑、工地等院外环境中突发的危重疾病、意外伤害等进行现场救护，然后由救护车将伤病人送到医院。同时赋予急救站的任务之一是向公众普及急救知识与技能。 尽管解放初期，国家经济尚处于困难境地，但政府不仅重视院外急救，还同时对一些职业劳动安全保护采取了相应措施，收到了很好的效果。最具代表的是我国的电力部门，对触电这一严重的生产意外伤亡事故采取了强制性措施，获取电工资质的条件之一是必须学会触电急救，掌握人工呼吸急救法，否则不能成为电工。这从制度上保护了工人的生产安全。 随着中国经济发展，60年代中国，尤其是农村开始用电于生产、生活，触电事故时有发生。电力部在中国科学院支持下，由北京科学教育电影制片厂拍摄《触电急救》，保护电工和农村农民用电安全。同时，电力部也得到了卫生部支持，普及急救知识、人工呼吸和如何正确使用心脏兴奋剂。急救片在全国尤其在农村播出后反响很强，国家科委、中国科协、农业部、文化部等部门联合颁奖，中国国务院副总理出席会议，支持急救事业的发展和科学技术普及。这不仅在中国，在世界范围内，政府和主管部门如此重视急救、复苏工作也是罕见的。 20世纪70年代中期，即“文化大革命”后期，国家不仅拍摄了普及心肺复苏为主要内容的《生命的复活》科教影片，同时对触电导致呼吸心跳骤停包括心室纤颤除颤（人工叩击、电击、药物除颤）多种挽救技术进行了科学实践，对六省二市进行了触电猝死的流行病学调查，并在广东进行了数量较多的猴子、狗的电击除颤和心肺复苏研究。这项工作一如既往地受到了国家主管部门的支持并取得了珍贵的科学资料，有些成果指导于实践，并且成为应用于广大农村《触电保安器》的重要科学数据[15]。科研、普及及应用等也引起了国际急救领域科学家的关注与肯定。 随着我国改革开放力度的加大，我国在20世纪80年代加入了国际权威的“世界灾害急救协会（World Association for Disaster and Emergency Medicine, WADEM）”。1989年，这个主流的学术团体在中国香港召开了全球第6届大会（6thWADEM）后，以沙法教授为主体的专家们到北京参加第6届大会的北京分会。我国政府医学界领导、中国科协副主席、中国医学科学院院长吴阶平教授以及本文作者等出席大会并讨论了中国急救复苏医学事业的发展。国际急救界领导对中国在CPR及心脏除颤等方面取得的成就给予了很高的评价。 2000年2月，权威的、面向21世纪的《心肺复苏和心血管急救国际指南》最终定稿。同年9月，在美国正式发布时，本文作者应邀参加，并被推选为与指南发布会议同时举行的亚太地区会议主席，主持了此次会议。美国心脏协会授权作者为中文版编译并在中国开展教学培训，时任国家卫生部部长为指南中文版写了序言，特别强调了心肺复苏在中国的重要作用。序言指出，“人类文明的不断进步，医学科技的不断发展，急救工作愈来愈受到重视。作为其核心学术内容的心肺复苏医学，无论是发达国家还是发展国家，无论是在医院内的临床科室还是医院外的急救系统、社区医疗，受到普遍关注。心脏猝死严重地威胁着人类的健康和生命。急救医疗服务体制和现场、医院抢救及时、正确、先进与否，与病人生命息息相关。中国急救医学专家李宗浩教授组织的专家团队翻译、出版的中文版《心肺复苏和心血管急救国际指南》，对提高我国急救医学学术水平，促进急救医学事业发展起到积极作用。” 中国专家参与了许多国际先进的急救和CPR重要活动。中国在CPR的创立与发达国家同步，AED也早在20世纪90年代引进，PAD计划也同步引进。基本与欧美发达国家同步。2008年在中国举办奥运会后，CPR的普及和AED的配置有了明显进展，在公共场所，如2008年奥运会前夕，北京首都国际机场配置了AED。 在CPR创立发展中，目前，我国心肺复苏还存在一些亟待改进的问题。体系不够健全完善，培训不够规范，监督管理需要加强等，尤其是要加大力度制定标准。 上述问题已引起国家主管部门的重视，并正在采取相应措施[16]。国家卫健委医政医管局于2018年7月27日发函，委托中国医学救援协会开展心肺复苏等急救知识和技术的培训。2018年8月，中国医学救援协会、中华护理学会作为实施心肺复苏的主要学术团体和专家团队，经过深入研讨，在中国标准化研究院指导下，发布了《现场心肺复苏和自动体外心脏除颤技术规范》。中国科协科普部、国家卫健委宣传司也在力促心肺复苏在社区、公共场合上普及。凡此种种，都表明我国心肺复苏正处于一个蒸蒸日上的发展阶段。 此外，我国相关法律法规的出台，也为公众心肺复苏提供了很好的保障。2017年10月1日正式发布实施的《中华人民共和国民法总则》第184条规定“因自愿实施紧急救助行为造成受助人损害的，救助人不承担民事责任。”，即中国的“好人法”开始实施。 中国国家主席习近平提出的“健康中国”战略，为全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生急救服务体系指明了方向，奠定了基础。以“关爱生命、科学救援”为宗旨的中国医学救援协会一直将CPR视为重要的行业和学术内容。 中国医学救援协会联合中华护理协会于2018年8月在北京起草了《现场心肺复苏和自动体外心脏除颤技术规范》，与会专家作了相应的论述[17]。中国医学救援协会专家团队于2018年在天津率先提出了“心肺复苏与心脏除颤（CPR•D）”行动，得到了全国胸痛中心及相关领域专家们的积极响应和支持。中国医学救援协会接受国家卫健委科学规范开展CPR培训的委托，落实中国科协批准协会建立急救灾害科普基地要求等，建立立足中国国情，汲取国际先进科技的教学培训体系和发证、监管等制度，使这项与生命攸关的急救行业、学术，不仅与当今全球最先进的“高质量心肺复苏（QCPR）”同步，更在中国优越的制度体系、优良的人文传统上发扬光大。随着这种体系的建立和实施，必将使我国的CPR教学培训迈上一个新的台阶，为猝死抢救成功率的提升打下良好的基础。 人类文明的进步需要互相学习借鉴，共同提高。本着“它山之石”，中国医学救援协会及专家团队致力于与GRA、AHA、欧洲复苏委员会、挪度总部等建立密切的科学合作，于2019年5月成立了中国复苏联盟（China Resuscitation Alliance, CRA），旨在广泛团结全国同道、社会贤达和志愿服务者，推动中国急救复苏事业发展。 建立CPR的科研和开展心肺复苏等急救知识和技术的培训，目的在于普及心肺复苏技术，提高我国OHCA抢救成功率。需要中央有关部门支持，需要国家卫健委、国家科技部、教育部、中国科协、红十字会等有关部门的指导、支持与参与，从科研、科普，以及学校增设，社会开展科普等全方位，合力推动CPR•D。 根据乌斯坦因公式（医疗技术×教育质量×当地实施效果=生存率）可知，要提高猝死抢救生存率，需要从完善医疗技术，提高教育质量，总结实施效果等环节着手，为此，近年来，中国医学救援协会在积极地进行这方面工作。 完善医疗技术，就是要形成高质量CPR。目前，国际上已经有相对完善的复苏指南，并被广泛应用。但指南中的数据，更多是依据欧美地区的实验结果形成的，不一定完全适用于亚洲人。因此，适应中国人的复苏指南对于我国高质量CPR的形成，以及建立中国心脏骤停登记体系也是近年来的重要工作。这样既能判断记录结果，证明改进后CPR质量是否有所提高，也可以根据抢救过程及结果，分析操作中存在的不足来进行改进。 提高教育质量，需要建立起规范统一的培训体系，是中国复苏行动的重要内容。要保证所有人接受的都是科学、准确的培训方法。因此，需要一个权威的、有影响的、有号召力的组织，制定出一套规范的培训方法，从教材、师资、考核等方面达成统一并实时监测，保障我国CPR普及高质量的开展。 所有的理论方法，都要接受实践的校验，并通过实践不断完善。中国的国土面积占世界的6.4%，总人口占世界的19.2%。在这样一个人口众多的大国，要全面开展CPR规范培训，有一定难度，需要时间。因此，先从部分地区开始，设立培训试点，普及科学复苏方法，收集记录资料，总结并完善培训方法和体系，之后再逐步向非试点地区推广，同时开展相关的科学研究。为使科技创新与科学普及的“一体两翼”得到落地，目前，在浙江省温州市有关方面的综合支持下，以瓯海区作为试点，在生命健康小镇里建立中国复苏联盟及科研教学、培训实验基地。基地汇集了当地政府及卫健委联合温州医科大学、温州市急救中心、红十字会温州分会等机构力量，以点带面，示范引领。 随着我国经济社会的快速发展，人民生活质量逐步提高，人口老龄化日趋加剧，心血管疾病的发生率也呈上升趋势，心脏猝死发病率明显增加。每年登记在册的心脏猝死发病率约为54万人，实际发病率应至少多一倍。若能将我国OHCA抢救成功率在2～3年由目前的1%提升到10%，每年将至少有约5万不该过早离世的人，得以重返家庭回归社会。 当今，我们处于历史上最好的时期，有条件，有能力，有举措来解决这一重大的事关生命健康的大事。我们要珍惜这个机会，力争用2～3年时间、“急行军”速度，在全国若干个城市、社区、重点单位，加速规范化的CPR•AED抢救技术的普及，提高我国OHCA抢救成功率，走在世界该领域的前列。 2019年7月15日，国务院发布了《实施健康中国行动的意见》，其中提到了心脑血管疾病是我国居民第一位死亡原因，要“引导居民学习掌握心肺复苏等自救互救知识技能”。这充分体现了党和政府对人民健康的关怀，对CPR知识技术的充分肯定，对在中国应用、发展CPR的大力支持。也对从事CPR的专业人员提出了更加明确的目标和更加具体的要求。 CPR知识、技能最能体现习近平新时代中国特色社会主义思想关于科技创新与科学普及“一体两翼”的论述。复习认识我国在心肺复苏医学的历史沿革中作出的成就与贡献，对于近些年来刚进入这一创业学术领域的同道们是必要的。 我们生存在这个伟大时代里，在科学道路上一步一个脚印地前进攀登。我们是一个拥有14亿人口、世界体量最大的国家，我们若能规范科学开展CPR•D，用救死扶伤的崇高人文精神和先进的科学技术，将现场“第一目击者”不失时机地救护和随后到达的专业人员无缝隙地连接，抢救猝死者成功的病例报告，必将如“雨后春笋”般地茁起于中国大地上的生命百花园中。 [1] Safar P, Escarraga L A, Elam J O. 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